がん免疫療法薬ペムブロリズマブの点滴中に起きたアレルギー反応12人の記録（フランスの11施設）

どんな論文？

フランスのアレルギー科、皮膚科、呼吸器科、薬理学などの専門家による、学術誌の「臨床コミュニケーション」（短い報告）です。がんの治療に使われる免疫チェックポイント阻害薬、ペムブロリズマブ（PD-1という分子に結合する抗体薬）の点滴中に、即時型のアレルギー反応（点滴の開始から短い時間で起こる反応）が起きた人の記録をまとめています。

フランスの11施設で、2020〜2025年に、点滴中の反応のためにアレルギーの専門外来に紹介された12人（女性6人、男性6人、51〜81歳、平均61歳）を、後ろ向きに調べました。9人が肺腺がん、残りが乳がん、尿路上皮がん、悪性黒色腫でした。このように、同じような経過の患者さんの記録を集めて特徴をまとめる方法を、症例集積といいます。論文によると、この薬の過敏反応は、これまで約0.2%と報告されており、詳しい報告は9例にとどまっていました。

論文が述べていること

どんな反応が起きたか

• 反応は、点滴の開始から30分以内が10人、60分以内が2人でした。低血圧が6人（50%、うち1人は意識を失いました）、低酸素が8人（67%）、皮膚の症状が8人（67%）でした。
• 重症度（Ring and Messmer分類）は、グレードIIIが7人（58.3%）、グレードIIが3人、グレードIが2人でした。
• 症状のタイプは3つに分けられました。肥満細胞が関わる型（じんましん、血管性浮腫が主体）が7人、サイトカイン放出型（腰痛など）が1人、特徴がはっきりしない型（低血圧、低酸素、頻脈、失神しそうになる状態、失神など）が4人です。
• 反応が起きた点滴の回数は、肥満細胞が関わる型では2〜19回目（中央値9回目）、それ以外の型では1〜9回目（中央値3回目）でした。何回か問題なく受けたあとに起こった人が多くいました。

検査の結果

• 皮膚テスト：ペムブロリズマブそのものを皮膚に少量つけるプリックテスト（最大25 mg/mL）と、皮内に注射する皮内テスト（最大2.5 mg/mL。1人は10 mg/mL）を、全員に行いました。皮内テストは6人（50%）で陽性でした（0.01〜2.5 mg/mLの範囲）。陽性になったのは、すべて肥満細胞が関わる型の人（この型の7人中6人）で、特徴がはっきりしない型とサイトカイン放出型の人は陰性でした。皮膚テストの結果は、反応の重さとは関係がありませんでした。
• 血液検査：肥満細胞が活性化すると増えるトリプターゼという酵素が、5人で、反応のときにはっきり増えていました。ヒスタミンが増えた人が別に1人いました。これら6人のうち、皮膚テストが陽性だったのは、肥満細胞が関わる型の3人でした。
• 好塩基球活性化試験（血液中の細胞の反応を見る試験）：3人に行い、2人が陽性、1人が陰性で、皮膚テストとの関係ははっきりしませんでした。著者は、この試験の意義は不確かだとしています。

その後の対応

• 薬を少しずつ量を増やして投与する脱感作（1袋を使う方法）を、ペムブロリズマブで5人（肥満細胞が関わる型が3人、特徴がはっきりしない型が2人）に行い、全員で反応なく点滴を受けられました。
• ゆっくりした速度と前投薬でペムブロリズマブを再開した1人は、再び即時型の反応が起きました。PD-1抗体薬による治療をやめたのは3人でした。
• ニボルマブ（同じPD-1抗体薬）の皮膚テストを3人に行い、すべて陰性でした。ニボルマブの脱感作は2人で成功しました。ペムブロリズマブとニボルマブの両方で反応が起きた人が1人いて、皮膚テストと好塩基球活性化試験は陰性でした。この人では、仕組みは分かっていません。

著者の結論

著者は、この報告は、ペムブロリズマブによる即時型の過敏反応の大きな症例集積だとしています。多くは肥満細胞が関わる型とみられるものの、サイトカイン放出型や混合型の反応もあると考えられると述べています。脱感作は、どの型でも役立つ可能性があり、うまくいかなければ、ほかのPD-1抗体薬も考えられるが、共通して反応する危険は無視できないとしています。診断と治療の方針を決めるために、皮膚テストや検査を含む、より多くの症例の集積が必要だと述べています。

元の論文