百日咳による世界の死亡は1990年から大きく減ったが、地域の差は大きいまま（世界204か国・地域、1990〜2023年の推計）

どんな論文？

百日咳は、百日咳菌という細菌による、のどや気管支などの感染症です。激しい咳が長く続くのが特徴で、論文によると、ワクチンを受けきれていない時期の赤ちゃんは、重い合併症を起こしたり命に関わったりしやすいとされています。ワクチンが広まって大きく減りましたが、今も、ワクチンで防げる病気による子どもの死亡の、大きな原因の一つだとしています。

今回の論文は、「世界の疾病負担研究（GBD）」という国際的な共同研究の一部です。GBDは、世界中の届出や死亡の記録などを集め、統計のモデルを使って、国ごと・年ごと・年齢ごとに、病気の患者数や死亡数を推計しています。今回は、世界204の国と地域について、1990〜2023年の百日咳の推計を示しました。

病院などから届け出られた百日咳の数は、いわば「氷山の一角」です。症状が軽くて受診しない人や、検査を受けない人、届出の仕組みが整っていない国の患者さんは数に入りません。GBDの推計は、水面の下にある氷山全体の大きさを、届出の数やワクチンの接種率などからモデルで見積もろうとするものです。たとえば2023年、世界保健機関（WHO）などに届け出られた数は、比べられた国で合わせて約16万例でしたが、GBDの推計では約1,900万人でした。論文は、この2つは性質が違うので、そのまま比べることはできないとしています。また、水面の下の大きさの見積もり自体にも、大きな不確かさがあるとしています。

• 患者数の推計：WHOなどへの届出の数を主な材料にし、3回目までのワクチン（ジフテリア・破傷風・百日咳の混合ワクチン）の接種率や、新型コロナの時期のマスクの使用の程度などを加えたモデルで推計しています。
• 死亡数の推計：死亡の記録が整っている64の国と地域では、その記録をもとにしたモデルで推計しています。記録が少ない140の国と地域では、推計した患者数に、文献から見積もった「かかった人のうち亡くなる人の割合」をかけて推計しています。

国によって高齢者や子どもの割合が違うため、比べるときは年齢の構成をそろえた率（年齢調整率）を使っています。また、亡くなって失われた年数と、病気で健康に過ごせなかった年数を合わせた「障害調整生命年（DALY）」も計算しています。

わかったこと

世界全体：長い目でみると大きく減っていた

95%不確実性区間は、推計の幅（どのくらいの範囲に本当の値がありそうか）を表します。

新型コロナの時期：いったん大きく下がり、2023年にはコロナ前の水準に戻りつつあった

• 2020年から2023年にかけて、推計の発症率は102.6%、死亡率は66.1%増えていました。
• 一方、コロナ前の2019年と比べると、2023年の年齢をそろえた発症率（10万人あたり293.7人）は2019年（286.4人）とほぼ同じで、死亡率（1.79人）は2019年（1.88人）をやや下回っていました。
• 論文は、2023年の増加は、コロナの時期に異常に低くなった値からの「跳ね返り」で、2019年を大きく超える世界的な急増ではなく、以前の水準に戻りつつある姿だとしています。
• 長い期間でみると、204の国と地域のうち36（17.6%）では、発症率が増える傾向でした。たとえば米国の推計の発症率は、10万人あたり48.8人（1990年）から126.7人（2023年）に増えていました。

地域：死亡はサハラ以南のアフリカに集中

• 2023年、世界の百日咳による死亡とDALYの63〜65%をサハラ以南のアフリカが占めていました。1990年には約30%でした。論文は、この割合の増加は、死亡が増えたためではなく、ほかの地域より減り方がゆるやかだったためだとしています。
• 1990年に世界の死亡の約38%を占めていた南アジアは、2023年には約17%になっていました。東アジアでは、年齢をそろえた死亡率が91.2%下がっていました。
• 高所得の地域が世界の死亡に占める割合は、調べた期間を通して5%未満でした。
• 国の所得や教育などの発展の度合いを表す指標（社会人口学的指標、SDI）が低い国ほど、年齢をそろえた死亡率が高い傾向がありました（相関係数−0.732）。

年齢：命の危険が最も高いのは小さな赤ちゃん

• 人口あたりの死亡率は、生後6か月未満の赤ちゃんの時期が最も高くなっていました。2023年の死亡率は、10万人あたりで生後1〜5か月が45.7人、1〜2歳未満が19.6人、2〜4歳が6.61人でした。1990年の生後1〜5か月の死亡率は108.1人でした。
• 亡くなった人の数そのものが最も多かったのは2〜4歳（2万5,954人）でした。人数が多いことと、一人あたりの危険が高いことは別だと論文は述べています。
• 1990年から2023年にかけて、生後1〜5か月の死亡率は、高所得の地域では93.7%下がって10万人あたり0.20人でしたが、サハラ以南のアフリカでは58.1%下がったものの、92.1人と非常に高いままでした。
• 男女の差は、ほとんどみられませんでした。
• 高所得の地域では、2019年から2023年にかけて、患者が10代や大人に大きく移ったという結果はみられませんでした（後から行った分析）。

著者らの考察

著者らは、百日咳による死亡が長期的に減ったことは公衆衛生の大きな成果だとしたうえで、その進み方には大きな差があるとしています。死亡が多い地域では、ワクチンの安定した供給、届きにくい人への働きかけ、赤ちゃんの予定どおりの接種、医療を受けやすくすることが大切だとしています。届出の仕組みが整っている高所得の国では、発生の監視（サーベイランス）を続けることと、感染が再び広がるのを防ぐことが大切だとしています。

重い結果が集中しているのは、赤ちゃんが最初の一連の接種を終える前の時期です。著者らは、この時期を守るために、国の方針で勧められ実施できる場合には、妊娠中のお母さんへの百日咳ワクチンの接種も検討すべきだとし、子どもの定期接種の代わりではなく、あわせて行うものだとしています。そのうえで、今回の結果から、個々の接種の取り組みの効果まではわからないと述べています。

高所得の国では、死亡は少ないものの、百日咳の発生が減りきらなかったり、再び増えたりしています。論文は、その理由として次のようなことが考えられるとしています（ほかの研究で指摘されていることとして紹介しています）。

• ワクチンでできた免疫の弱まり：百日咳のワクチンには、菌の体をまるごと使う「全菌体ワクチン」と、菌の一部の成分を取り出して使う「無細胞ワクチン」があります。無細胞ワクチンを受けたあとは、年月とともに免疫が弱まることや、2種類のワクチンで守る力のつき方が違うことが関わっている可能性があります。
• 追加接種や妊婦への接種の方針の違い：国によって、追加の接種をいつ、何回行うかなどが異なり、途中で変わった国もあります。
• 菌の変化：菌の表面にあるパータクチンというたんぱく質（菌が体にくっつくのに関わる成分の一つ）を持たない菌や、マクロライド系の抗菌薬が効きにくい菌が現れており、ワクチンでできた免疫の働きをさらに弱める可能性があるとしています。
• 見つけ方・数え方の変化：検査が受けやすくなったり、届出が増えたりすると、それまで見逃されていた患者さんが数に入るようになります。人と人との接触の仕方、受診のしかたの変化も、数の増減に影響します。

一方で、今回の研究には、国ごとに「どの種類のワクチンを、いつから、何回使っているか」をそろえた情報がありませんでした。そのため、増えた理由が無細胞ワクチンによるのか、菌の変化によるのか、検査や届出の変化によるのかを、それぞれ分けて調べることはできていません。たとえるなら、部屋の温度が上がったときに、暖房、日差し、人の多さのどれがどれだけ効いているかを、温度計だけでは区別できないのと似ています。

そこで著者らは、一つのワクチンや一つの原因のせいにするのではなく、年齢に合わせた接種の勧め方に加えて、検査で確かめた診断、漏れのない届出、重症になった例のくわしい調査を組み合わせて対策を考えるべきだとしています。なお、高所得の地域で2019年から2023年にかけて、患者が10代や大人に大きく移ったという結果はみられませんでした（後から行った分析）。

限界として、データの量と質に左右されること、特に死亡の記録が少ない地域の死亡の推計は、モデルの前提（発症数と、かかった人のうち亡くなる人の割合）に依存しており、実際に観察された死亡の分布として受け取るべきではないことを挙げています。患者数の推計の大きさは、モデルの基準に選んだ国（スイス）によって変わり、その不確かさは推計の幅に十分に表れていないとしています。ワクチンの種類、追加接種、妊婦への接種、菌の変化、数年ごとの流行の波の影響も、直接は推計していません。

元の論文